말기 신부전 환자와 신장암 관계(장기간 투석 환자)

신세포암(신장암.RCC)은 성인 악성 종양 중 약 3%의 비중을 차지하는 드문 암이지만, 장기간 투석을 받는 말기 신부전증 환자에서는 정상인에 비해 그 발생빈도가 높다고 알려져 있다. 말기 신부전 환자에서 신세포암 같은 악성 종양 발생 빈도는 약 0.2~1.5%이지만 후천성 신장 낭종(acquired polycystic kidney disease)이 동반된 투석환자는 4.0~5.8%로 약 4배 정도 높아진다고 알려져 있습니다. (일반인에서 신세포암의 유병률은 0.07%이고, 말기 신부전 환자의 악성 종양 발생률을 일반인의 약 3.68배 정도로 알려져 있습니다.)

 신세포암이 발견되는 연령은 일반인에 비해 투석 환자에서 더 낮은 것으로 보고되어 있습니다. 

후천성 신장 낭종  - 만성 신부전증 환자에서 흔하게 볼 수 있는 합병증의 하나로 신낭종이 과거력이 없는 신장에 미만성으로 생기는 질환입니다. 낭종의 발생빈도는 투석기간과 비례하여 개수나 빈도가 증가하고 정도도 심해지는 경향이 있습니다.   - 1977년 Dunhill 등은 30명의 투석 환자에 대한 부검 연구에서 14예의 후천성 신낭종을 보고하면서, 투석과 후천성 신낭종과의 연관성이 처음 알려지게 되었습니다.   - 투석 후 1~3년 : 10~20%  - 투석 후 3~5년 : 40~60%  - 투석 후 5~10년 : 90% 이상

 

장기간 투석환자에서 나타난 신종괴의 조직검사 종류

1. 악성종양

 - 신세포암(91.3%)

 - 조직학적 형태 : 투명 세포형(clear cell, 76.2%), 유두상형(papillary, 14.3%), 투명 세포-유두상형(clear cell-papillary, 4.7%), 다방 낭성형(multilocular cystic, 4.7%)

2. 양성종양

 - 혈종(40%), 농양(26.7%), 혈관 근육 지방종(13.3%), 전암병변(pre-malignant lesion, 13.3%), 합병낭종(complicated cyst, 6.7%)

+ Antopol-Goldman병변

 - 임상적으로 악성을 시사하나 조직학적 검사상 혈종으로 진단된 종괴

 - 전세계적으로 드문 진단이며, 외상, 선천성 기형, 당뇨, 고혈압, 급성 콩팥 통증, 약물 남용, 아밀로이드증과의 연관성이 있다고 추론되지만, 발병기전은 아직까지 정립되지 않은 상태입니다. 

장기간 투석환자에서 악성 종양의 발생빈도가 높은 원인

뚜렷한 원인이 밝혀지지는 않았으나, 장기 투석 후 높은 빈도로 나타나는 후천성 신낭종, 만성 감염이나 지속적인 염증, 면역력 저하, 영양 결핍, 전해질이나 대사 이상 등으로 인한 DNA 복구의 변형이 관여되는 것으로 알려져 있습니다. 

말기 신부전 환자의 신세포암 예방 방법

말기 신부전 환자 중 신세포암으로 진단 받는 환자를 분석한 연구 결과 신세포암은 대부분 유전성 혹은 후천성 신장 낭종과 관련이 있고, 평균 투석 기간은 약 3~10년 정도로 길다고 알려져 있습니다. 신세포암의 발생 가능성이 높은 장기 투석 환자나 신장 낭종이 동반된 환자는 신세포암의 증상이 나타나기 전에 반드시 전문의의 진료를 통해 정기적인 비뇨기계 초음파 검사나 전산화 단층촬영(CT) 등의 영상의학적 검사로 신세포암의 조기검진이 필요합니다. 

신세포암의 증상 1. 보통 비 특이적인 경우가 많고 측복통, 혈뇨, 종물 촉지 등 종양 특이적 증상이 많습니다.  2. 신세포암이 진행된 경우에는 객혈, 지속적인 기침, 뼈 전이로 인한 통증, 야간 발한, 경부의 임파선 촉지, 정계 정맥류, 양측성 하지부종, 신주위 혈종 등의 추가적인 증상도 있을 수 있습니다.  3. 신세포암과 관련된 부종양 증후군으로는 ESR 상승, 고혈압, 빈혈, 전신쇠약 및 체중 감소, 발열, 비정상적 간기능 수치, 고칼슘혈증, 적혈구 증가증, 신경근병, 아밀로이드증 등으로 알려져 있습니다.

다행이도 일반인에 비해 투석환자는 무증상이나 투석 중에 나타나는 비특이적인 복부 증세에서  복부 초음파 검사나 전산화 단층쵤영(CT)을 받을 기회가 많아 조기 발견 비율이 높은 편으로 알려져 있습니다. 

측복부 통증을 호소한 말기 신부전 환자의 신세포암 특징

 측복부 통증을 호소했던 대부분의 환자는 신낭종의 자연 파열에 의한 신주위 혈종으로 신적출술 후 시행한 조직검사에서 우연히 1cm 미만의 신세포암으로 발견되는 경향이 있습니다. 

말기 신부전증 환자에서 발생한 신세포암의 조직학적 분류

1. 산발형(sporadic type)

 - 일반 인구에서 나타나는 신세포암의 분류와 같은 군(투명세포형, 유두상형, 혐색소형)

2. 말기 신부전증 고유형(unique type)

 - 말기 신부전증과 연관된 독특한 조직형인 후천성 신낭종 연관 신세포암과 투명세포-유두상형이 포함된 군

후천성 신낭종 연관 신세포암  - 후천성 신낭종이 있는 경우에만 발생하고 미세낭종 구조에 부분적인 유두상 조직을 동반하면서 종양 내 옥실산염의 침착이 빈번하게 관찰되는 특징을 보입니다.   - 일반 인구에서 보이는 산발형 신세포암과는 구별되는 독특한 신세포암의 형태로 알려져 있습니다.

초음파 교육

대상은 방사선사와 의료진 두 직종입니다. 

1. 방사선사를 위한 케이스 리뷰 교육

현재 만으로 3년이 지나도록 진행되고 있는 교육입니다. 직접 검사한 약 2500여 개의 케이스를 가지고 진행하는 문답 교육입니다. 문답을 통해 실제 환자와 검사하는 느낌으로 생각을 구성해 드립니다. 이를 통해 객관적인 검사를 할 수 있게 도와드립니다. 

초음파 교육 부위는 간. 담낭. 췌장. 비장. 신장. 방광. 전립선. 자궁. 난소. 갑상선. 경동맥. 림프절입니다. 

초음파 교육 대상은 어느 교육기관이건 초음파 교육 기초반을 수료하고 임상에서 초음파를 검사 중이신 5년차 이하의 방사선사 선생님입니다. 

초음파 교육 인원은 단 1분 입니다. 

 

2. 초음파 1대1 스캔 교육

실제 근무하시는 곳을 찾아뵙고 직접 검사하시는 장비를 가지고 교육받은 후 내일 당장에 찾아오시는 환자 및 검진 고객을 대상으로 적용하실 수 있게 하는 1대 1 초음파 스캔 교육입니다. 

초음파 스캔 교육 대상은 방사선사, 의사 두 직종입니다. 

초음파 스캔 교육 범위는 상복부, 하복부, 갑상선, 경동맥, 투석혈관 입니다. 

초음파 스캔 교육 인원은 1대 1도 가능하지만 2대 1도 가능합니다. (1대1 때는 제가 팬텀 환자를 모셔가고, 2대 1일 때는 교육생끼리 팬텀을 하기 때문에 비용에 할인이 있습니다.)

 

각각 비용은 상이합니다. 

모든 문의는 e mail로 받습니다. 

hjs.sono@gmail.com

참고 문헌

1. 장기 투석 환자에서 발생한 신세포암의 임상적 특징. 우연히 발견된 신세포암의 특징. 대한비뇨기과학회지 제 49권 제 8호 2008. 중앙대학교 의과대학 비뇨기과학교실. 신형오. 김영선. 김경도. 장인호. 이신영. 권용욱. 김태형

2. 말기 신부전증으로 투석을 받는 환자에서 발생한 신종괴의 임상적 특징. 대한내과학회지: 제 79권 제3호 2010. 연세대학교 의과대학 내과학교실, 신장내과. 이미정. 신동호. 김현민. 박현성. 박정탁. 장태익. 유태현. 강신욱. 최규헌

3. Dialysis associated acquired cystic kidney disease imitating autosomal dominant polycystic kidney disease in a patient receiving long term peritoneal dialysis