담낭 천공(GB porforation)에 대하여...

담낭 천공은 급성 담낭염 환자의 5~10%에서 발생되는 가장 위험한 합병증입니다. 그러나 천공이 발생되어도 보통 증상이 급성 담낭염과 비슷하여 진단이 늦어져 사망률이 24%까지 이른다고 합니다. 천공은 보통 혈관분포가 적은 담낭 저부에서 흔하게 발생되고 담낭주위 농양, 복막염 그리고 주위 기관과의 누공을 형성할 수 있다고 합니다. 담낭 천공의 주된 원인으로는 담석증, 담낭염, 악성 종양, 외상, 약물 및 손상된 혈관분포 등이 있고 고령에게서 더 많이 발생된다고 합니다. 

 

담낭 천공의 발생기전

담낭 천공은 담낭관(cystic duct)에 매복(impaction)된 결석으로 인해 폐쇄가 일어나면, 담낭벽 내에 위치한 점액선이 담낭 내강으로 분비되어 담낭 팽창이 일어나고, 담낭 팽창으로 인해 혈행에 장애가 생겨 담낭벽의 허혈성 괴사성 변화가 일어나 담낭벽의 결손이 생긴다고 알려져 있습니다. 특별히 담낭의 기저부는 혈관 분포가 적어 허혈이 많이 발생하고, 그 결과 천공이 일어나기 쉽다고 합니다. 담낭 팽창으로 인해 증가된 담낭 내압으로 통증이 쉽게 일어나는데, 담낭 천공 후 그 통증은 급격하게 감소하게 됩니다. 이 때 담낭벽의 결손을 확인하는 것이 중요하고 담낭 주변부의 액체 저류를 확인하는 것도 중요합니다. 

 

담낭 천공의 증상

담낭 천공의 가장 흔한 증상으로는 우상복부 통증, 압통, 오심, 구토, 발열 등이 있고, 일부 환자에서는 등쪽에 심한 통증이 있을 수 있다고 합니다. 또한 초음파 검사 시 murphy 징후가 있거나 촉진 시 복부에 종괴가 만져지기도 한다고 합니다. 

 

급성 담낭염의 증상 발현 후 담낭 천공까지의 기간은 보통 1주일 정도이고, 천공 후 진단되고 치료되는 시간이 길어질수록 사망률은 증가한다고 합니다. 다만 보통 담낭 천공으로 진단되는 환자가 대부분 고령이고, 심폐질환, 신장질환, 당뇨병 등 만성질환을 동반하는 경우가 많아 수술 위험성이 높기 때문에 응급 수술을 진행하지 못하는 경우가 많다고 합니다. 

 

담낭 천공의 진단

담낭 천공의 진단에는 보통 복부 초음파 검사와 복부 CT검사가 이용됩니다. 담낭벽의 소실(결손)이 구멍징후(hole sign)로 나타난다면 의심할 수 있습니다. 진단 초기에는 담낭 천공의 합병증을 감별하기가 어렵습니다. 그 이유는 담낭 주위 액체 저류, 복강 내 농양, 불규칙한 담낭벽 비후, 담낭 확장, 담석, 담낭 내 거친 성상의 괴사 등 비특이적인 소견이 혼재되어 있고, 천공 부위를 영상의학적으로 직접 관찰하기 어려운 한계도 있기 때문입니다. 

 담낭 천공에서 선행될 수 있는 담낭의 팽창(hydrops, 수증)은 우상복부에 십이지장과 횡행결장에 압흔(impression)을 보이는 종괴로 나타날 수 있습니다. 

 

담낭 초음파 _ 초음파 교육 후기

초음파

초음파에서는 담도계와 교통이 없는 액체저류(담낭 주위 액체저류)를 발견하는 것이 담낭 천공을 의심하는데 도움이 됩니다. 다만 이런 담낭 주위의 액체저류는 복수, 췌장염, 대장의 간만곡(hepatic flexure)의 게실염(diverticulitis), 복막염 그리고 담낭암에서도 보일 수도 있습니다. 

 초음파에서 담낭벽의 결손을 직접 관찰할 수도 있으나, 대망이나 장간막 등의 담낭 주위 조직의 변화를 관찰하는데는 제한이 있습니다. 

Case report. Gallbladder perforation: The hole sign.Sophie Hutchings, Samad Punekar and Stephen wolstenhulme

CT

CT는 초음파에서 볼 수 있는 담석, 담낭벽의 비후, 담낭 팽창, 그리고 담낭 주위의 액체저류 등의 소견 이외에도 담낭 주위로의 지방침윤(fatty infiltration)을 보여줍니다. 다만 담낭 주위의 지방침윤 또한 천공이 없는 염증의 경우에도 볼 수 있는 비특이적인 소견입니다. 

 

급성 담낭염의 천공성 합병증

1. 복강 내 자유(free) 천공되는 급성 천공

2. 담낭 주위 농양을 동반한 아급성 천공

 - 간 쪽으로 천공되어 간농양을 형성하기도 합니다. 

3. 담낭장누공 또는 담낭 피부루(cholecystocutaneous fistula)를 동반한 만성 천공

 

담낭 천공의 치료 원칙은 조기 수술입니다. 다만 환자가 고령이고, 환자의 신체 상태가 불량하다면 수술하지 않고, 경피적 담낭 배액술을 시행하기도 합니다. 

 

초음파 교육하는 황재섭입니다. | Notion

 

참고 문헌

1. 비장티푸스성 살모넬라에 의한 비결석성 담낭염에 합병된 담낭 천공 1예. 아주대학교 의과대학 소화기내과. 유혜수. 전성찬. 이홍섭. 송준하. 정민욱. 조성원. 정재연. 대한내과학회지:제81권 제5호 2011

2. 급성 담낭염의 천공에 희한 간농양의 CT 소견. 최상희. 이경수. 이진성. 이문규. 정영화. 이영상. 이승규. 오용호. 대한 방사선의학회지 1996; 35(6) : 919~923

3. 담낭천공의 CT 소견. 성수옥. 이영주. 심재찬. 김호균. 대한방사선의학회지 1995;33(2) : 253~257

4. Case Report. Gallbladder perforation: the hole sign. Sophie Hutchings, Samad Punekar and Stephen Wolstenhulme. Ultrasound 2013; 21:144-147