경부 림프절(neck lymph node). cervical lymph node

개요

 - 림프절은 생성된 림프구를 유지하고 적응 면역 반응을 담당하는 말초 림프 기관이다.

 - 두경부, 액와부, 복부의 주요 혈관 부근, 서혜부, 사지의 주요 혈관구조를 따라 집중되어 있다. 

 - 우리 전신에 약 450~600여 개의 림프절이 분포되어 있다. 

 - 청소년이나 젊은 성인의 경우 바이러스 및 세균 감염에 의한 염증성 림프절염이 주된 원인이지만, 50세 이상의 성인에서는 악성종양의 빈도가 증가한다. 

 

정상 림프절

 - 크기는 보통 3~25mm로 다양하고, 특히 턱밑과 상부 경정맥 주위의 림프절들이 크기가 크다. 

 - 정상 또는 반응성 림프절의 초음파 소견은 타원형의 저에코 피질 중심부에 고에코의 지방문이 존재하며 도플러 검사에서 지방문을 따라 혈류 패턴을 확인할 수 있다. 단 고에코의 지방문이 양성 림프절의 강력한 예측인자이지만, 크기가 작은 림프절의 경우 고에코의 지방문이나 혈류를 확인하기 어려운 경우도 있다. 

 

림프절 종대. enlarged lymph node

 - 림프구, 형질세포, 단구, 조직구 등의 림프절 내부 세포들의 증식에 의해 생긴다.

 - 중성구나 악성 종양 세포들과 같은 외부 세포의 침윤에 의해 생긴다. 

 - 원인 : 일반적으로 감염이 가장 흔한 원인이고, 그 외 면역질환, 대사질환, 종양성 질환 등이 있다. 

 - 비특이적 양성 림프절 종대 : 보통 경부 및 액와부의 림프절은 직경이 1cm 이내인 경우, 서혜부는 1.5cm 이하인 경우에 해당한다. 특별한 전신 질환 의심 소견이 없는 경우 추적 관찰만으로도 충분하다. 

 - 감염성 질환, 림프 증식 질환 또는 악성질환의 침윤 의심 : 경부 또는 액와부에 직경 1cm 이상, 서혜부에서 직경 1.5cm 이상의 림프절 종대가 있는 경우에 해당된다. 

lymphadenopathy VS lymphadenitis

 

 

 

원인에 따른 림프절 종대의 성상

 - 바이러스 감염성 : 대부분 작고, 압통이 없다. 잘 구분되는 유동성 종괴를 형성하고, 양측성인 경우가 많다. 보통 주변 조직에 연조직염(cellulitis)이나 샘주위염(periadenitis)을 동반하지 않는다. 

 - 급성 화농성 감염성 : 일측성이고, 크고 압통이나 열감이 있다. 주변부의 부종이나 발적과 발열을 동반한다. 종괴가 물렁물렁한 경우 농양의 형성까지도 의심할 수 있다. 

 

림프절 종대의 위치

 - 경부, 액와부, 서혜부 림프절 종대 : 작은 림프절 종대는 보통 양성질환이다. 편도와 서혜부의 림프절 종대는 대개 급성 감염에 의한 급성 림프절 종대이다. 주로 일측성으로 발생하고, 림프절의 흐름과 연관이 있는 부위에 국소적 감염으로 발생한다. 

 - 쇄골 상부 림프절 종대 : 보통 악성 림프종과 같은 악성질환이나 유육종 등과 감별이 필요하다. 

 - 좌측 쇄골 상부의 림프절 종대 : 복부의 병변, 특히 후복강(retroperitoneal)으로부터 흉관을 통해 유입된다.

 - 우측 쇄골상부의 림프절 종대 : 폐나 종격동 상부로부터 유입된다.

 

 

림프절 혈관의 분포양상 초음파 표현. Color doppler patterns of lymph nodes

 1. Avascularity. 림프절 내에 혈관이 없는 경우

 2. Hilar vascularity. 색도플러에서 혈관이 림프절 내부에 국한되어 있는 경우

 3. Peripheral vascularity. 림프절 변연에 혈관이 분포하는 경우

 4. Peripheral and central vascularity. 여러 가지 유형이 섞여있는 경우

 

림프절을 확인하기 위한 최적의 초음파 세팅

 1. Low wall filter : 50~100Hz

 2. Lower velocity scale, PRF : 800~1500Hz

 

경부 림프절 초음파의 제한성

 1. 두경부의 전이성 림프절이나 만성 비대와 구분이 모호하다.

 2. 림프절의 크기, 형태와 내부의 구조 등은 실질적으로 전이암과 양성 림프절을 감별하는데 도움을 주지는 못한다. 

 

바이러스성 림프절 종대

 1. 상기도 바이러스 감염성 

   - 대부분 양측성이고 작고 부드럽다.

   - 주로 후경부(posterior cervical) 림프절이 커지며 점차 전경부(anterior cervical) 림프절 종대도 생긴다.  

   - 피부에 발적이나 열감을 동반하지 않는다. 

   - 따로 분리되어 있거나, 뭉쳐서도 생길 수 있다. 

   - 크기는 0.5~2.5cm으로 다양하다. 

 2. 아데노바이러스 감염성 인후 결막 열(pharyngoconjunctival fever)

   - 발열과 인후염 및 결막염이 특징이다. 

   - 전경부나 후경부 림프절 종대가 귓바퀴 앞 림프절 종대보다 흔하게 나타난다. 

   - 10~20%의 환자들에게서 전신적인 림프절 종대를 동반하고, 비장간비대도 동반할 수 있다. 

 3.  단순포진바이러스에 의한 치은 구내염

   - 발열, 구내 궤양, 잇몸 발적 등의 증상을 동반한다. 

   - 전경부, 턱끝 밑(submental), 하악 하(submandibular) 림프절 종대가 흔히 발생한다. 

   - 압통을 동반하고, 안구 부위의 감염은 귓바퀴 앞 림프절 종대를 동반할 수 있다. 

 4. 세균 감염에 의한 경부 림프절 종대

   - 주로 하악하, 상경부(upper cervical), 턱끝 밑, 뒤통수, 하경부(lower cervical) 림프절 종대 순으로 발생한다. 

   - 림프절의 화농에 의한 농양 형성은 주로 황색포도알균에 의한 것이 많다. 보통 림프절 종대 후 2주 이내에 발생한다. 

 

결핵성 림프절염

   1. 여러 개의 림프절문을 갖고 있지 않은 저에코성의 림프절들이 편측성으로 후삼각대나 쇄골상와 혹은 하경부군에 주로 분포한다. 

     ㄱ. 저에코는 주위 근육의 에코와 비교할 필요도 없을 만큼 매우 낮아 거의 무에코에 가깝게 보인다. 

     ㄴ. 저에코는 전이성 림프절과 비교하여 더 낮은 에코로 관찰된다. 이는 괴사된 림프절 내부에 상대적으로 세포외액을 더 많이 함유했기 때문으로 여겨진다. 

   2. 림프절 각각의 변연은 명확하고 서로 가까이 위치하면서도 좀처럼 뭉쳐져 있지 않는다. 주로 주위 조직은 경도의 고에코를 보이며 두꺼워져 있다. 

   3. 색도플러에서 혈관이 분포하지 않거나 적은 수의 혈관만이 변연부 혹은 중심부에 관찰된다. 전이암보다는 상대적으로 혈류 분포가 적은 편이다. 

   4. 림프절의 내부 에코가 불균질하면서 경계가 불명확하거나, 농양이 형성된 경우에는 불규칙하고 등에코 혹은 저에코로 보인다. 

     ㄱ. 불균질한 내부 에코를 보인 대부분의 경우에서는 밝은 고에코성 점(bright echogenic spots)들이 원인이었는데 이는 괴사가 지나쳐 농양 내에 떠다니는 미세한 고체성 물질의 반사음향으로 추측된다. 

     ㄴ. 농양 형성 이전에 초음파로 의심해 볼 수 있는 소견 : 보통의 림프절은 경계가 명확하게 보이는데 괴사가 심하여 농양을 형성할 정도가 되면 염증이 주위의 연부조직이나 근막으로 퍼져 간접적으로 의심해 볼 수 있다. 

 

악성 림프절 질환을 일으킬 만한 동반 증상

 - 최근 6개월 이내 10%이상의 체중감소

 - 발열

 - 비정상적으로 옷을 갈아입을 정도로 과도한 발한

 

경부 림프절 전이

 - 원발암에 따라 각각 다른 위치에 전이된다. 

 - 쇄골상부에서 발생한 원발암에 의한 전이가 대부분이고 편평상피세포암종이 가장 흔하다. 

 - 쇄골하부의 원발암 전이는 선암이 가장 많고 폐, 위, 유방, 대장, 신장 등 여러 부위에서 전이될 수 있다. 

 - Sonographic features of Benign and Metastatic neck nodes

   - 전이 림프절은 대개 크기가 크지만 반응성 림프절도 전이림프절만큼 커질 수 있다. 

   - 악성림프종이나 결핵성 림프절염의 경우에 둥근 형태를 보이지만, 하악이나 이하선 주위의 정상 림프절도 원형으로 보일 수 있으므로 감별이 필요하다. 

   - 전이림프절은 주위 근육 조직에 비해 저에코 소견을 보인다. 

   - 갑상선 유두암 전이의 경우 갑상선 글로불린의 축적으로 인해 종종 고에코로 보이기도 한다. 

   - 전이 림프절의 83%는 지방문 소실 소견을 보이지만 결핵성 림프절염의 26%와 악성 림프종의 27%에서도 지방문 소실이 확인된다. 

   - 림프절 괴사는 응고 괴사와 낭성(액화) 괴사의 형태로 보인다.

     응고 괴사는 림프절 내에 고에코 병변으로 관찰되며 전이 림프절뿐만 아니라 결핵성 림프절염에서도 관찰된다.

     낭성 괴사는 림프절 내에 무에코의 낭성 병변으로 관찰되며 편평세포암종이나 갑상선 유두암에서 흔하다.

sonographic features	benign nodes	metastatic nodes
size	small	large
shape	elliptical (S/L < 0.5)	round (S/L > 0.5)
echogenic hilum	present	absent
echogenicity	moderate or low	marked hypoechoic
borde	well defined	irregular, blurred, angular, invasive
structure change  - intranodal necrosis  - intranodal reticulation  - calcification	absent	present
vascular pattern	hilar vascularity	peripheral or mixed

 

악성종양질환과 경부 림프절 종대

 - 경부 림프절 종대는 감염성 질환뿐 아니라 림프종, 백혈병, 고형종양의 전이 등 악성질환으로 인해 생길 수 있다. 

 - 주로 통증없이 종대가 생긴다. 염증의 증거가 없고 림프절로 배출되는 경로에 종괴나 이상소견이 존재할 수 있다. 

 - 전신적인 증상 : 발열, 체중감소, 야간 발한, 무기력증 등

 - 갑상선암의 경우 주로 경부 림프절로 전이된다. 

 - 드물게 코인두 암의 경우에도 경부 림프절 종대가 발생할 수 있다. 

 

악성림프종

 - 두경부에서 호발하는 비상피성암 중에 가장 흔하다. 

 - 호지킨병과 비호지킨 림프종으로 나눈다.

 - 호지킨병 : 경부 하부와 쇄골 상부 림프절 침범이 많다.

 - 비호지킨병 : 상부와 하부 림프절을 비슷하게 침범한다. 림프절 내 망상화(intranodal reticulation)가 흔하게 관찰된다. 

 - 초음파 소견

   - 저에코의 경계가 분명한 둥근 형태로 지방문은 관찰되지 않는 경우가 많고, 전이 림프절과 유사한 양상을 보인다.

   - 도플러 검사에서 중심부와 변연부의 혈관 분포를 보인다. 전이림프절과 달리 변연부 혈류만 관찰되는 경우는 흔치 않다. 

   - 치료 후의 림프절은 낭성 괴사나 석회화를 보이기도 한다. 

 

Virchow's node

 - 보통 복강이나 골반 등 두경부 외의 장기의 암종이 경부 림프절로 전이하는 경우는 드물다.

 - 좌측 쇄골상부 림프절 비대(supraclavicular lymph node)로 복강 내 장기에서 발생한 종양이 전이되는 것으로 악성종양을 강력하게 시사한다. 

 - 위암의 경부 전이에서 특징적이다. 위암의 경우 Virchow's node의 전이 없이 다른 경부림프절 전이가 발견된 경우는 거의 없다. 

 - 전이 과정 : 복강이나 골반 내 장기의 림프 배액이 흉선을 통해 좌측 쇄골하정맥(subclavian vein)으로 들어간다. 전이암으로 인해 이 배액로에 문제가 생겨 역류가 일어난다. 

 

혈액검사를 이용한 진단적 접근

 + 악성질환이나 자가면역질환과 같은 전신적인 질환을 감별하는데 도움을 준다. 

 + CBC, 말초혈도말검사 및 ESR(적혈구침강속도), LDH, Uric acid, 간효소

 - CBC(전혈구 계산치)

   - 백혈병, 전염성단핵구증, 림프종, 화농성감염, SLE(전신성 홍반성 루푸스)와 같은 면역질환에 의한 혈구 감소증 등

   - 백혈구 증가증, 범혈구감소증 - 감염 시사

   - 백혈구증가증, 비정형 림프구 관찰 - 전염성 단핵구증 의심

   - 범혈구 감소증  - 백혈구 등과 같은 골수침윤질환을 감별

 - ESR - 감염이 있는 경우 증가하지만, 악성질환에서도 증가할 수 있다. 

 - 간효소 수치가 상승하는 경우 간염을 유발할 수 있는 다양한 바이러스 원인 질환에 대한 검사가 필요하다. 

 

기타 검사를 이용한 진단적 접근

 - 흉부 방사선 검사 : 보통 정상인 경우가 많으나 종격동 질환의 여부를 감별하는데 도움이 된다. 비정상적인 흉부 방사선 검사 결과는 육아종성 질환이나 악성질환과 연관되어 있는 경우가 많아 추가적인 검사가 필요하다. 

 - 결핵반응 검사 - 결핵균 감염에 의한 림프절 종대를 감별하는데 도움이 된다. 

 

초음파 교육하는 황재섭입니다. | Notion