문맥압 항진증 평가 _ 도플러 초음파. assess portal hypertension _ doppler ultrasound

간경변증 환자에서 문맥압 항진증 진단 및 평가는 아주 중요하다. 현재까지 문맥압 항진증을 평가하는 가장 정확한 방법은 간정맥 압력차(hepatic venous pressure gradient)를 측정하는 방법이지만, 침습적인 방법으로 임상에서 항상 사용할 수 없는 방법이다. 아직 검사자 간 재현성 부족으로 인해 임상적 유용성에 있어 많은 이견이 있으나, 도플러를 이용한 초음파 검사방법은 간경변증에 의한 혈류학적 평가에 있어 도전해볼 만한 가치가 있다. (계속 시도해보고 있으나, 생각처럼 쉽게 평가되지는 않는다.)

 

검사 방법

 

환자가 호기 후 최소한 5초간 호흡을 정지한 후 혈류 평가를 한다. 

약 3회 정도 반복 측정하여 평균값을 구하면 더 좋다. 

 

1. 간문맥(portal vein)의 혈류학적 평가

 - 간문맥은 앙와위(supine position)에서 탐촉자를 우측 늑간에 위치시키고 종주 방향으로 영상을 만들고 간문맥과 간동맥이 교차하는 지점에서 입사각이 60도 이하로 되도록하여 정상 호흡에서 숨을 내쉰 뒤, 잠시 멈춰 측정한다. 

 - 정상적인 간문맥의 파형은 단상파형이지만, 심장의 박동에 영향을 받을 수 있다. 

단상파형의 정상 문맥

심장 박동에 영향을 받은 문맥

 - 정상적인 간문맥의 혈류는 hepatopetal flow(towards the liver)이지만 심한 문맥압 상승 시에는 hepatofugal flow(away from the liver)로 바뀌게 된다. 

 - 문맥압 항진증 일때 볼 수 있는 초음파 소견의 하나로 간문맥의 직경이 증가하는 것을 확인할 수 있다. 그러나 간문맥 직경의 증가 하나로만 문맥압 항진증을 진단할 수 없으며, 간문맥의 직경이 증가(정상 상한치 최대 16mm_민감도72%, 정확도 91%, 특이도 100%)하고 간문맥의 혈류가 감소(보통 16cm/sec)하는 경우에는 문맥압 항진증을 의심할 수 있다. 

 - 도플러 time velocity integral을 이용하여 평균혈류속도를 측정한다. 

 

2. 비장정맥(splenic vein)의 평균속도는 비장의 비문(splenic hilum)에서 측정한다. 

 

3. 간정맥(hepatic vein) 파형 및 감쇠지수(damping index. DI) 평가

 

 - 우측 늑간 주사(Rt intercostal scan)를 통해 종축으로 우측 간정맥을 색 도플러 초음파로 확인 후, 우측 간정맥과 하대정맥(IVC)이 만나는 부위로부터 3~5cm 떨어진 부위에서 숨을 내쉬게 하고 숨을 잠깐 멈춰 측정한다. 

 - 정상인에서 간정맥의 도플러 파형은 두개의 큰 전향적 혈류(antegrade flow)와 심방의 수축과 관련된 한 개의 후향적 혈류(retrograde flow)에 의한 삼상 파형(triphasic waveform)으로 나타난다. 

삼위상 파형의 정상 간정맥

 - 도플러 간정맥 파형은 3단계(삼위상 파형 triphasic wave, 이위상 파형 biphasic wave, 단위상 파형 monophasic wave)로 분류한다. 

이위상 파형의 정상 간정맥

 - 단상 파형을 보이는 경우에는 HVPG 15mmHg 이상의 심각한 문맥압 항진증을 가질 가능성이 높다. 

 - 감쇠지수(damping index. DI) = minimum velocity/maximum velocity

   - DI 값이 > 0.6 일 경우 HVPG > 12mmHg의 상승과 관련을 보인다(민감도 75.9%, 특이도 81.8%). 

 

결과

 - 간문맥 혈류 속도는 문맥-전신 측부혈관의 패턴(porto-systemic collateral patterns)에 따라 실제로 비슷한 문맥압을 가지고 있더라도 다를 수 있다. 또한 간경변의 정도와 환자의 초음파상 에코에 따라 원하는 혈관의 위치를 초음파로 찾기 어려운 경우가 있으므로 검사의 재현성에 제한이 있다. 

 - 간문맥의 초음파 도플러에 비해 간정맥의 초음파 도플러는 상대적으로 재현성이 좋고, 도플러 파형과 DI 값을 이용한 문맥압 항진증의 평가가 환자의 간경변증 진단에 도움을 줄 수 있다. 그러나 위와 마찬가지로 환자의 초음파 window가 좋지 않거나, 간경변으로 인해 간이 위축되어 변경된 경우 등에는 검사에 제한이 있다.

 

 

 - 문맥압 항진증이 심할수록 간정맥 파형은 특유의 파형을 잃고 삼위상에서 단위상 파형으로 변화된다. 

 - 문맥압 항진증이 심할수록 감쇠지수는 증가한다. 

 

초음파 교육하는 황재섭입니다. (notion.site)

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참고문헌 

 - 도플러 초음파를 이용한 간문맥과 간정맥 혈류의 측정, 정승원, 순천향대학교 서울병원 소화기내과