원발성 경화성 담관염(primary sclerosing cholangitis)

원발성 경화성 담관염(primary sclerosing cholangitis)의 정의

 원발성 경화성 담관염이란 원인 미상으로 발생하는 지속적인 담관의 미만성 염증과 섬유화를 특징으로 가지고 있습니다. 원발성 경화성 담관염은 담관의 파괴와 협착이 진행되는 담즙 정체성 만성 간질환을 말합니다. 

 원발성 경화성 담관염(primary sclerosing cholangitis), IgG4(immunoglobulin G4) 관련 경화성 담관염(IgG4-related sclerosing cholangitis)으로 구분됩니다. 

 

원발성 경화성 담관염의 발생기전 및 통계

1. 성비 : 남성>여성

2. 연령대 분포 : 20~40대, 60~70대

3. 발생기전

 - 몇 가지의 유전적인 소인이 있는 환자에서 정체불명의 외부 환경요인에 노출될 경우, 장관(gut)에서 유리된 항원으로 인해 활성화된 T-cell들이 간과 담관으로 이동하게 되고, 이로 인한 면역반응으로 염증과 담즙 항상성(hemeostasis)의 파괴로 담즙 산으로 인한 담관벽 상피세포의 손상이 발생됩니다. 그러면서 간성상세포(hepatic stellate cell)과 근섬유모세포(myofibroblast)가 활성화 되어 onion skin fibrosis라고 불리는 특징적인 섬유화로 진행합니다.

4. 환경요인

 - 원발성 경화성 담관염 환자는 일반인에 비해 흡연량과 커피 소비량이 적다는 보고가 있습니다.

 - 원발성 경화성 담관염 환자는 어렸을 때 가축에 노출되는 빈도가 높다는 보고가 있습니다. 

 - 원발성 경화성 담관염 환자는 일반인에 비해 생선의 섭취가 적고 육류와 햄버거의 섭취가 많다는 보고가 있습니다.

 - 원발성 경화성 담관염 여성 환자는 일반적인 여성에 비해 피임 호르몬 복용 빈도가 낮다는 보고가 있습니다. 

 - 원발성 경화성 담관염 여성 환자는 일반적인 여성에 비해 요로감염 병력의 빈도가 높다는 보고가 있습니다. 

5. 동반 질환

 - 원발성 경화성 담관염에서는 약 25%에서 담낭결석, 6~14%에서 담낭 종괴가 동반된다는 보고가 있습니다. 

 - 위의 담낭 종괴의 약 60%는 담낭 선암으로 발견된다고 알려져 있습니다. 

원발성 경화성 담관염의 진단

 - 먼저 6개월 이상 지속되는 혈청 알칼리포스파타아제(alkaline phosphatase, ALP) 수치의 상승, MRCP 또는 ERCP에서의 담관의 다발성 협착으로 경화성 담관염이 진단할 수 있습니다. 

 - 다양한 원인으로 인한 이차성 경화성 담관염을 배제하면 원발성 경화성 담관염을 진단할 수 있습니다.

 - MRCP 소견은 정상이지만 small duct subtype의 원발성 경화성 담관염이 의심되거나, 자가면역성 간염과의 병발이 의심된다면 간조직검사도 추가로 필요합니다. 

 - IgG4 수치가 상승된 IgG4관련 원발성 경화성 담관염은, 원발성 경화성 담관염에 비해 췌장의 종괴 또는 췌관의 협착이 동반되어 있는 경우가 흔하고 담관 협착 부위의 길이가 비교적 긴 특징이 있습니다. 그리고 조직검사 소견 상 IgG4 양성 lymphplasmacyte의 침윤 소견, 갑작스럽게 발생하는 황달, 스테로이드 치료 후 담관 협착이 호전되는 특징과 염증성 장질환이 동반되지 않는 특징이 있습니다. 

 

원발성 경화성 담관염에서의 ERCP 적응증

 - 예방적 차원에서 항생제를 사용하고, ERCP전 MRCP를 통해 평가를 먼저 시행할 것이 권고되고 있습니다. 

1. dominant stricture(간외담관이 1.5mm 이하로 협착 또는 간내담관 분지 부위의 2cm 이내 부위가 1mm 이하로 협착)가 있으면서 급성 담관염이 동반되는 경우 ERCP를 시행합니다. 

 - 담관암 여부를 확인하기 위해 반드시 조직 진단을 시행할 것을 권고합니다. 

2. 담관암 발생이 의심되어 조직 진단이 필요한 경우 ERCP를 시행합니다. 

3. 담관 담석이 동반되어 있는 경우 ERCP를 시행합니다. 

원발성 경화성 담관염의 예후

 원발성 경화성 담관염의 경과를 보면 간 관련 증상과 간 기능 검사 소견의 변화가 매우 다양하고, 환자들 마다 매우 다양한 경과를 보이지만, 거의 모든 환자에서 결국 비대상성 간경변증으로 진행해서 간이식을 고려해야 하는 것으로 알려져 있습니다. 

 원발성 경화성 담관염의 경우, 거의 대부분 염증성 장질환(궤양성 대장염, 크론병)이 동반되어 있는 것으로 알려져 있습니다. 그렇기 때문에 원발성 경화성 담관염으로 진단된 모든 환자에게 대장내시경을 시행하는 것이 권고됩니다. 

염증성 장질환(inflammatory bowel disease) 이란?

원발성 경화성 담관염과 염증성 장질환이 함께 있는 경우, 염증성 장질환만 있는 경우에 비해 대장암의 발생위험이 4배로 증가되고, 일반인에 비해서는 10정도로 증가하는 것으로 알려져 있습니다. 

 

원발성 경화성 담관염 추적관찰

원발성 경화성 담관염의 경우 간경변으로 진행될 가능성이 많고, 담관암과 대장암의 발생위험이 크게 증가하기 때문에 6개월~ 1년 주기로 초음파 또는 MRCP를 이용하여 추적관찰이 권고되고 있습니다. 그리고 간경변이 함께 발생할 경우 6개월 주기로 추적관찰이 권고되고 있습니다. 또한 염증성 장질환이 동반될 경우 1년 주기로 대장내시경을 시행할 것이 권고되고 있습니다. 

 

참고논문 : 원발성 경화성 담관염과 원발성 담즙성 담관염의 최신 지견, 서울대학교 의과대학 보라매병원 내과, 안동원