만성 신장 질환에서 혈액 투석로의 재협착 발생 기전

혈액 투석환자에게 투석 혈관로인 동정맥루(arterio venous fistula, AVF)는 생명줄과 같이 중요합니다. 이 동정맥루에서 생기는 합병증으로는 크게 협착(stenosis), 폐색(occlusion), 그리고 감염(inflammation)이 있습니다. 이 중에서 협착과 폐색은 주록 내막 증식증에 의해 발생합니다. 이런 합병증이 있을 때 제일 먼저 경피적 혈관 성형술(PTA, percutaneous transluminal angioplasty)이 시도될 수 있습니다. 보통 PTA로 좁아지거나 막힌 혈관을 뚫는다고 하더라도, 보통 다시 협착이 발생할 수 있습니다. 보통 6개월 동안 재협착이 일어나는 확률이 36~62% 정도 된다는 보고가 있습니다. 

혈액 투석로의 이학적 검사

일반적으로 인조 혈관 또는 정맥 내에 난류로 인해 스릴(thrill)이나 진동(vibration)이 발생합니다. 이 스릴(thrill)의 변화는 혈액 투석로에 문제가 있음을 암시합니다. 약한 스릴은 동맥을 통한 혈액 유입이 감소됨을 암시하고, 스릴(thrill) 양상보다 강한 맥박 양상(pulse)의 촉진 시에는 정맥 유출부의 협착 또는 폐색을 의심해 보아야 합니다. 또한 투석 중 정맥압의 유의미한 증가는 정맥에서의 협착을 시사합니다. 

 

혈액 투석로의 재협착

일반적인 동맥의 PTA 후 발생하는 반응과 투석 혈관로의 PTA 후 일어나는 세포 반응은 크게 다르지 않습니다. PTA는 풍선 카테터가 협착이 있는 혈관벽에 압력을 가하여 혈관의 내막층을 찢는 기전으로 내막층이 손상되면서 부분적으로 강력한 염증 반응, 혈소판 항진이 되면서 핏덩어리(혈전)가 생깁니다. 이런 압력으로 손상받은 혈관 구조물들은 회복 반응이 생기고, 결과적으로 새로운 혈관 내막이 생기거나(neointima), 혈관 내막이 비후(neointimal hyperplasia)됩니다. 이런 과정들이 혈관 내강 손실 및 혈관 재협착의 주된 원인입니다. 

 

손상을 받은 혈관 벽에서 내피 세포와 평활근 세포가 혈관 중막층의 평활근 세포층의 증식을 유발하고, 이 과정에서 중막층이 재분화하게 됩니다. 손상받은 세포벽이 이러한 재분화 과정을 통해 회복되면서 재협착을 일으키게 됩니다. 

 

참고 자료

1. 혈관 투석로 재협착의 기전 및 비침습적 치료 방법들. 강동경희대학교병원 혈관외과. 조성신. 2020. 대한 투석혈관 학회지 : 제3권 제2호

2. 혈액투석로를 위한 초음파의 이용. 계명대학교 동산병원 이식-혈관외과. 노영남. 2018. 대한 투석혈관 학회지 : 제1권 제1호

3. Juxta-anastomotic stenting with aggressive angioplasty will salvage the native radiocephalic fistula for dialysis

4. vascular interventional radiology clinic DR prashant pote // https://drpotevascular.com/