이식 신장에서의 동맥 협착 (Transplant renal artery stenosis)

이식 신장에서의 동맥 협착

1. 신장 이식 후 발생하는 이식신 동맥 협착은 약제 반응성이 낮은 고혈압과 이식 신장 기능 저하의 치료 가능한 원인으로 이식 후 발생한 고혈압의 1~5%를 차지하며, 이식 후 혈관 합병증 중에서 상당한 비율을 차지합니다. 
2. 이식 신장 동맥 협착은 이식 수술 후 약물로 조절되지 않는 고혈압 또는 새로이 발생한 고혈압, 이신 신장 기능 장애, 복부 청진 상의 잡음을 보일 수 있으며 거부반응, 요관의 폐쇄나 감염의 증거 없이 발생할 수 있습니다. 저관류에 의한 RAS(renin angiotensin system)의 활성화로 수분 저류가 발생하고 고혈압, 부종, 심부전, 재발성 폐부종으로 임상증상이 나타날 수 있습니다. 
3. 보통 이식 후 3개월에서 2년 사이에 진단되는 경우가 많으나 언제라도 발병 가능합니다. 

4. 혈압 조절을 위한 과다한 이뇨제 사용 후 신장 기능이 급격하게 악되될 수도 있습니다. 

5. 이식 신장 동맥 협착의 주된 원인은 공여자 신장 적출 시의 손상, 수혜자 혈관 문합 시의 손상, 작은 내피세포의 혈관 피판 형성, 내막하박리로 인한 내막 손상 및 비후 등이 있습니다. 이식 후 장기적인 원인으로는 이식 신장 동맥 또는 수혜자의 장골 동맥의 죽상 경화 진행으로 발생할 수도 있습니다. 

6. 뇌사자에 의한 신장 이식 후 생기는 신장 동맥 협착의 원인은 장기간의 허혈 시간이 혈관 손상과 섬유화를 일으킬 수 있기 때문으로 알려져 있습니다. 

 

이식 신장 동맥 협착의 진단

1. 혈액 검사보다는 도플러 초음파 검사가 일차적인 검사입니다. 초음파 검사에서는 위음성인 경우가 많은데, 신동맥 혈류가 줄었을 경우 RAS가 활성화되어 체내 수분 증가가 일어나면서 결국 레닌의 농도가 낮게 체크되는 경우가 많기 때문입니다. 

1. increased peak systolic velocity(PSV) : some advocate 180cm/sec 2. increased renal interlobar ratio(RIR) : some advocate values greater than 5  - PSV of intrastenotic renal artery / PSV of distal interlobar  3. increased renal aortic ratio(RAR) : usually taken as > 3.5  - PSV of kidney / PSV of aorta 4. turbulent flow in a post stenotic area 5. pulsus parvus et tardus waveform 6. decreasd interlobar renal arterial resistive index(RI) < 0.55 in severe stenosis 7. resistive index difference between kidneys > 5% 8. intraparenchymal acceleration time > 0.07sec 9. acceleration index : lower than 3m/sec²

2. CT(computed tomography) 신동맥 촬영술은 정확한 영상 획득이 가능하지만, 조영제를 사용하여야 하기 때문에 급성 신장 손상의 위험이 높아 이식 환자들에게는 사용시 주의가 필요합니다. 

3. MR 신동맥 촬영술은 조영제의 신장 독성이 없는 장점이 있으나, 높은 비용과 낮은 점근성의 단점이 있습니다. 

 

이식 신상 동맥 협착의 치료

1. 도플러 초음파 결과 peak systolic velocity < 180cm/ses, RI < 0.7 인 경우는 혈역동학적인 의미 없는 협착으로 약물치료가 우선시됩니다. 다만 약물로 혈압 조절이 충분하지 않은 경우 PTA(Percutaneous Transluminal Angioplasty)가 필요하며 70~90%에서 신장 혈류가 회복됩니다. 

2. 이식 신장의 동맥 협착의 수술적 치료는 PTA가 불가능하거나 실패한 경우에 주로 진행됩니다. 

참고 문헌

1. 신장이식 수술 후 7일 차에 발생한 이식신 동맥협착을 저압력 풍선 혈관성형술로 성공적으로 치료한 1예. 김원묵 기념 봉생병원 신장내과 (김두엽, 정현도, 이진호, 김한새, 이동열, 오준석, 김성민, 신용훈, 김중경). 김원묵 기념 봉생병원 외과 (허길, 박종현), 고신대학교 복음병원 영상의학과 (정규식). 2016

2. Radiopaedia. Renal artery stenosis