말기 신장 질환이 있는 환자에게서 신장 이식이 혈액투석이나 복막투석에 비해 사망이나 심혈관계 질환으로 이환될 확률이 낮고, 삶의 질이나 비용적인 측면에서 모두 더 좋은 것으로 알려져 있습니다. 다만 신장 이식 후 허혈성 또는 면역학적 신장 손상에 의해 급성 신부전이 발생하여 이식 신장의 기능이 악화될 수 있고, 단기(조기 이식 신장 기능 이상의 주된 원인은 급성 세뇨관 괴사, 급성 이식 거부, 약제 독성 등) 또는 장기적으로 서서히 이식 신장의 기능이 악화될 수도 있어서 신장 이식 후 이식 신장의 기능평가와 합병증 유무의 파악은 매우 중요하여 다양한 추적검사들이 이루어지고 있습니다.
일반적으로 만성 신부전 환자나 신장 이식 후 이식 신장의 상태를 추정하기 위한 검사로는 혈액검사를 통하여 혈청 크레아티닌 수치와 함께 사구체 여과율(GFR, glomerular filtration rate) 검사가 이용됩니다. 추가적인 영상의학 검사로는 핵의학 검사(신장 신티그라피)와 더불어 도플러 초음파 검사가 이식 신장의 상태를 평가하는데 도움이 됩니다. 일반적으로 핵의학 검사가 급성 신장 기능 부전을 진단하거나 이식 신장의 병리조직학적 소견을 감별하는데 더 유용하다고 알려져 있고, 도플러 초음파는 이식 신장의 기능 이상 진단에 더 높은 민감도와 정확도를 보이고, 수술 후 일어날 수 있는 합병증을 조기에 발견할 수 있다고 알려져 있습니다.
이식 신장의 회색조(2D, gray scale) 초음파
1. 수술 후 이식 신장의 크기 평가
2. 수술 후 이식 신장 주변의 혈종(hematoma)이나 액체 저류 평가(perirenal fluid collection)
3. 수신증(hydronephrosis) 등의 합병증 유무 평가
4. 신장 실질의 에코(echogenicity of renal parenchyma) 평가
5. 신장 피질 수질 간 구분(corticomedullary differentiation) 평가
6. 신장 피질 두께의 증가나 에코 음영의 변화, 피질 수질 접합부의 불분명한 경계, 중심 동 에코의 소실 등 평가
> 만성적인 요관 폐쇄 시 신우 점막의 변화가 있을 수 있고, 신우 확장이 매우 심해지면 점막 비후를 관찰 할 수 없을 수 있습니다. 또한 신우 점막 비후 및 점막하층의 부종과 림프구 침윤에 의한 신우벽과 요관의 비후가 나타날 수 있습니다. 신우 점막 비후의 원인으로는 급성 및 반성 거부반응, 요로감염, 원발성 신장 질환의 재발 등이 있습니다.
> 신피질의 변화는 심한 초급성 거부반응을 제외한 대부분의 급성 거부 반응과 관련이 있을 수 있습니다.
> 요관의 정상적인 연동의 소실에 따라 거부 반응 시 신우의 확장을 보일 수 있습니다.
이식 신장의 도플러(doppler) 초음파
1. 특별한 전처지는 없고, 환자는 정와위(supine)에서 검사를 시행하고, 외부적인 요인에 의한 저항 지수의 증가를 방지하기 위해 탐촉자를 통한 압박은 가능한 적게 하여 검사합니다.
2. 색 도플러를 통하여 동맥을 확인하고 도플러 초음파를 시행하는데, 초음파 각(angle)은 30~60도 사이로 유지하고, 표본 용적(sample volume)은 1.5~2.0mm로 이식 신장의 상부, 중부 및 하부 최소 3 부위 이상의 엽간 동맥에서 수축기 최고 혈류 속도(PSV, peak systolic velocity), 이완기말 최저 혈류 속도(EDV, end diastolic velocity), 평균 혈류 속도(MV, mean velocity)를 얻어 평균치를 구합니다.
3. 사구체(glomeruli)의 상태를 직접적으로 반영할 수 있도록 사구체와 가까운 엽간동맥(interlobar artery)에서 혈류 속도를 측정하고 저항 지수(resistive index)와 박동 지수(pulsatility index)를 평가합니다.
| 저항지수(resistive index) = (PSV - EDV) / PSV 박동지수(pulsatility index) = (PSV - EDV) / MV |
> 저항지수의 정상범위는 명확하게 정해져 있지는 않으나, 일반적으로 질환이 없는 성인에서 정상 범위의 상한선은 0.70으로 알려져 있습니다. 이식 신장에서의 평균 저항지수는 0.61 ~ 0.69, 평균 박동 지수는 1.0 ~ 1.3으로 간주되고 있습니다. 초기 저항 지수가 0.7 이상이거나 박동 지수가 1.1 이상인 경우 이식신장의 기능 감소를 의심할 수 있습니다. 추가적으로 이식 신장의 기능 장애가 있는 경우 전체적인 혈류의 감소로 인한 PSV와 EDV의 감소가 있을 수 있습니다. 저항지수가 정상이라고 하더라도 PSV와 EDV의 수치가 감소되었을 경우 이식신장의 기능 감소를 의심할 수 있습니다.
> 이식 신장의 동맥 협착이나 혈전 등이 발생한 경우에도 저항지수가저항 지수가 감소될 수 있고, 이식 신장의 기능 이상이 의심되는 경우에는 저항 지수가 0.5 이하로 매우 감소될 수 있습니다. 이런 경우에는 tardus - parvus pattern 등을 확인하여 이식신장의 동맥 협착이나 혈전증 등 혈관과 관련된 합병증 유무를 확인해주는 것이 필요합니다. 동맥과 정맥의 혈류의 양상(arterial or venous wave pattern), 가속 시간(acceleration) 등을 측정하여 신장 실질 손상 외에 동맥 혈관 손상이나 정맥혈전증 등을 의심할 수 있습니다.
이식 신장에서의 동맥 협착 (Transplant renal artery stenosis)
이식 신장에서의 동맥 협착 1. 신장 이식 후 발생하는 이식신 동맥 협착은 약제 반응성이 낮은 고혈압과 이식 신장 기능 저하의 치료 가능한 원인으로 이식 후 발생한 고혈압의 1~5%를 차지하며,
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* 단순 초음파 검사 상 신우 점막의 비후와 더불어 경미한 신우 확장이 있을 경우, 비록 비특이적인 소견일지라도 신기능부전이 있음을 의심할 수 있습니다. 또한 임상 증상 및 검사실 소견 등으로 요로 감염을 의심할 수 있습니다. 이식 신장의 색조 혈류 형태 및 혈류 파형을 보고 신정맥 혈전 및 국소적인 허혈성 변화 등의 여부를 확인해 볼 수도 있습니다.
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초음파 교육하는 황재섭입니다. | Notion
내과에서 초음파를 하면서 의료진과 방사선사에게 초음파 교육을 하고 있습니다.
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참고 문헌
1. 신장 이식 환자에서 도플러 지표의 유용성. 충남대병원영상의학과. 윤여창. 신병석. 엄준영. 충남대병원 일반외과. 안문상. 단국대병원 영상의학과. 박미현. 건양대병원 영상의학과. 김호준. 대한 초음파 의학회지. 2012;31(4)
2. 이식 신기능 평가에서 도플러 초음파 및 신장 신티그라피의 비교. 대한 영상의학회지. 2016;74(5):313-321
3. 이식 신의 신우확장 및 신우 점막 비후 : 초음파 소견과 저항 지수와의 관계. 연세대학교 의과대학 진단 방사선과학교실. 김명준. 유형식. 이종태. 김유선. 박기일. 대한 방사선 의학회지 1992;28(6) : 951~958
4. Ultrasonographic features of kidney transplants and their complications : an imaging review. 2013
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