위암의 조기 및 진행성 분류와 영상의학적 소견

위암의 육안적 분류

위암은 조기 위암(점막까지만 침습한 위암 및 점막하까지만 침습한 위암), 진행성 위암으로 분류할 수 있다. 

Schematic representation of the morphologic classification of early gastric cancer.

조기 위암

Type Ⅰ(protruded) : 융기형으로 내강 쪽으로 5mm 이상 돌출하는 결절성 종괴이며, 일반적으로 크기가 작다. 

Type Ⅱ : 표면형으로 표면 융기형(Ⅱa, superficial elevated), 표면 평편형(Ⅱb, superficial flat), 표면 함몰형(Ⅱc, superficial depressed)으로 분류하며, 표면 융기형은 높이가 5mm 이하인 경우로 정의한다. 

Type Ⅲ(excavated) : 함몰형으로 점막근층까지 침범하는 궤양성 종양이다. 

 - 조기 위암의 경우 Ⅱc형이 가장 많다. 

 

Borrmann's classfication of advanced gastric cancer.

진행성 위암

보오만(Borrmann)에 의한 육안적 분류를 주로 사용한다. 

1. 제1형 - 용종형(polypoid fungating)

2. 제2형 - 궤양형(ulcerated)

3. 제3형 - 침윤 궤양형(infiltrative-ulcerated)

4. 제4형 - 침윤형(infiltrative)

 - 통상적으로 한 가지 이상의 혼합형이 흔히 존재한다. 

 - 위암은 위동부(antrum)에서 가장 흔하게 발생한다. 

 

위암의 병기

TNM 체계 : 위암의 수술 전 병기 

1. T1 : 위암 종괴가 점막과 점막하층에 국한되어 있을 때

2. T2 : 위암이 근육층을 침범하여 장막 내에 국한되어 있을 때

3. T3 : 위암에 의해 장막 침습이 있으나 주변 장기로의 침습은 없을 때

4. T4 : 위암이 주변 장기로의 침습이 있을 때

* T병기 : 점막층으로부터 아래층으로 침윤해 들어가는 저에코의 불규칙한 종괴소견이 위벽의 정상적인 층구조를 파괴하는 깊이에 따라 진단한다.   - T1암인 경우 점막하 침범을 시사하는 EUS 소견으로 불규칙한 협착(irreugular narrowing)과 1mm 이상 크기의 싹이 나는 모양(budding sign)을 기준으로 판단하면 진단의 정확도가 높아진다.   - T2암은 고유근층(pm)이나 장막하층(ss)을 통과하는 저에코성 종양으로, 제 3층의 고에코층(sm)은 완전히 단절되며 고유근층과 연속성을 가지지만, 위벽의 가장 외층인 장막층을 나타내는 제5층의 고에코층은 잘 보존되어 보인다.    - T3암은 장막층이 보이지 않으면 진단내리기 어렵지만, 복수가 있는 경우 EUS에서 장막층을 넘어서는 암의 침윤이 뚜렷하게 관찰된다.   - CT에서는 병변 자체의 관찰에 있어서 소화관 벽이 두꺼워져 있는 소견만 볼 수 있을 뿐 미세한 병변의 관찰이 불가능하여 진행된 T 병기의 진단에는 정확도가 높으나 낮은 T 병기의 진단 정확도는 상대적으로 떨어진다. 다만 원격전이의 진단은 내시경적 초음파 보다 우수하다.

 

미국 암 공동위원회(American joint committee on cancer) 1997 : 위암의 림프절 병기 분류

  - 해부학적 위치에 관계없이 국소 림프절(1~11번 림프절군)에 전이된 림프절 수에 따라 분류

N0 : 림프절 전이가 없을 때

N1 : 전이된 국소 림프절의 수가 6개 이하일 때

N2 : 전이된 국소 림프절의 수가 7개~15개 일 때

N3 : 전이된 국소 림프절의 수가 16개 이상일 때

 

- 악성 림프절 진단 : 적어도 1cm 이상의 크기, 둥근 모양, 균일한 저에코, 경계가 뚜렷한 양상을 보이면 악성 림프절로 진단한다. 

 

정상 위벽의 내시경적 초음파(EUS) 소견

1. 제1층 : 고에코층으로 위내강과 점막면의 경계 에코(border echo)

2. 제2층 : 점막근판(muscularis mucosa, mm)을 포함하는 층으로, 제1층과 제2층을 합쳐 점막층(mucosa,m)

3. 제3층 : 고에코층으로 점막하층(submucosa, sm)

4. 제4층 : 저에코층으로 고유근층(muscularis propria, pm)

5. 제5층 : 고에코층으로 장막하층(subserosa, ss) 및 장막층(serosa, s)

*고주파의 세침 초음파 탐촉자(15~30 MHz)로 관찰할 경우 소화관 벽은 7 또는 9층의 구조로 관찰될 수 있다. 

 

EUS의 위암의 침윤

 - yasuda의 분류법, nakazawa에 의한 분류법

1. T1암 : 점막하 침범을 시사하는 초음파 소견으로 불규칙한 협착(irregular narrowing)과 1mm 이상 크기의 싹이 나는 모양(budding sign)을 기준으로 판단

2. T2암 : 고유근층(pm)이나 장막하층(ss)을 통과하는 저에코성 종양으로 제3층의 고에코층(sm)은 완전히 단절되며 고유근층과 연속성을 가지지만, 위벽의 가장 외층인 장막층을 나타내는 제5층의 고에코층은 잘 보존된다. 

3. T3암 : 제5층의 단절상이 보여 장막층이 보이지 않는다. 진단을 내리기 어렵지만 복수가 있는 경우 초음파에서 장막층을 넘어서는 암의 침윤이 뚜렷하게 관찰된다. 

 

위암 진단에서의 CT의 역할 및 소견

위암의 진단은 위내시경 검사 및 조직검사에 의해 1차적으로 진단되지만, 인접 조직 또는 인접한 장기로의 침습, 림프절 전이, 원격 전이 등을 진단할 수 없기 때문에 수술 전 병기를 예측하기 어렵다. CT 검사는 비침습적인 검사 방법으로 위장과 인접 장기뿐만 아니라 복부 전체에 대한 객관적인 영상을 만들어 냄으로써 위암의 국소 병기 결정은 물론 원격 전이까지도 진단할 수 있어  위암의 수술 전 병기 결정에 상대적으로 좋은 검사이다. 

1. a polypoid mass with or without ulceration

2. focal wall thickening with mucosal irregularity or focal infiltration of the wall

3. ulceration : gas filled ulcer crater within the mass

4. infiltration carcinoma : wall thickening and loss of normal rugal fold pattern

Rugal fold(위 점막 주름) The rugal folds are the mucosal folds within the stomach that give the distinctive appearance on barium studies. Rugal folds aid in increasing the volume of stomach without a significant change of the pressure within. Normally the thickness is 3~5mm. Incresed thickness or nodularity suggests a pathological process

 

초음파 교육하는 황재섭입니다. | Notion

 

참고문헌

1. 위암의 국소 병기 진단과 내시경 초음파 검사. 2008. 대구가톨릭대학교 의과대학 내과학교실. 김은영

2. 위암의 영상 진단 : 전산화 단층 촬영술. 이제문. 정승은. 대한 방사선의학회지. 2002;46:511-519

3. Terese Winslow LLC U.S. Govt. has certain rights. National Cancer Institute Visuals online

4. Radiopaedia : Gastric adenocarcinoma ; Rugal folds