담낭의 용종성 병변(gallbladder polypoid lesions) _ 2017년 유럽 진료지침

담낭용종은 담낭 내부 점막의 융기성 병변으로 복부 초음파 검사에서 체위의 변화에 따른 움직임이 없고, 담낭벽과 비슷한 에코를 가지거나 고에코(hyperechoic)를 보이는 질환입니다. 대부분이 비 신생물성 용종(non neoplastic polyp)으로 악성화의 가능성은 거의 없으나, 약 10% 미만 정도는 신생물 용종으로 담낭암으로 진행할 가능성이 있습니다. 

일반적으로 담낭 용종의 크기가 10mm 이상이거나, 복통 등을 동반하였을 경우, 결석과 용종이 동반하였을 경우에는 악성의 가능성이 있어 담낭 절제술을 권유합니다. 

 

담낭 상피성종양의 전암성 병변

1. 선종 adenoma

2. 담관 상피내 종양 biliary intraepithelial noeplasm, BilN

 - 간내 결석 같은 만성 담도 질환의 간내 큰 담관에서 볼수 있는 질환입니다. 

 - 다층(multilayering) 핵을 가진 비특이적인 상피세포와 담관 내강(lumen)으로의 소유두상(micropapillary) 돌기(projection)가 특징적인 소견입니다.

 - 침습적인 간내담관암으로 발전할 수 있는 비침습적 전구병변입니다.

 - 담관상피의 세포 혹은 구조적 이형성 정도에 따라 BilIN-1(저등급), BilIN-2(중간등급), BilIN-3(고등급)으로 분류됩니다.

 - 기본적으로 현미경 시야에서 관찰되는 소견을 근거로 진단됩니다. 

 - 현미경하 담관상피내의 이형성 혹은 증식성 병변을 특징으로 합니다. 

 - 영상의학적으로 진단을 내리기가 쉽지 않으나, 명확한 원인 없이 일부에 국한된 담관의 확장 등의 비정상적인 영상소견을 간과하지 않고 평가한다면 진단이 가능한 소견입니다. 

   - 만성간담도질환에서 드물게 담도주위샘(peribiliary gland), 간문부 그리고 간외 담도에서는 담관 상피내 신생물 병변을 관찰할 수 있습니다.

3. 담낭내유두상종양 intracholecystic papillary neoplasm. IPCN

4. 점액낭종양 mucinous cystic neoplasm. MCN

담낭용종의 영상의학적 진단

1. 콜레스테롤 용종

  - 콜레스테롤증(cholesterolosis)의 한 형태로 지질 포말양 대식세포(lipid laden foamy macrophage)가 점막 내 고유층에 침착된 용종입니다. 

  - 대부분 미만형으로 담낭벽 전체에 걸쳐 나타납니다.

  - 약 30% 정도는 다발성의 얇은 목을 가진 유경성 용종 양상으로 나타납니다. 

  - 대부분 향후 악성의 가능성이 없는 비 신생물 용종입니다.

  - 드물게 용종이 점막에서 떨어져 담관염 및 췌장염을 일으킬 수 있습니다. 

2. 신생물 용종

 a. 선종 adenoma

  - 보통 직경 1~2cm의 단발성 유경성 또는 무경성 형태를 보입니다.

  - 용종 내부는 혈관 및 결체 조직으로 구성되어 있습니다.

  - 용종 외부는 이형성을 동반한 상피 증식 조직이 관찰됩니다.

 b. 담낭내유두상종양 IPCN

3. 기타

 a. 담낭 선근종증(adenomyomatosis)

  - 양성 질환으로 염증으로 인해 점막이 비정상적으로 증식되고 점막층이 두꺼워지면서 하부의 근층으로 함몰이 발생하면서 나타납니다. 

  - 종류는 미만형, 분절형(국소형), 기저부형으로 나뉩니다. 

  - Rokitansky Aschoff sinus : 과증식 된 점막이 근층으로 함몰되면서 낭상 구조로 EUS 등의 검사에서 미세 낭종으로 관찰됩니다.

  - 만성 담관염의 아형(sbutype, 아류형, 특수형)이고 비종양성 용종이어서 반드시 수술적 치료가 필요하지는 않습니다.

  - 담석을 동반한 담낭 선근종증의 경우 추후 악성의 위험도가 높아 수술 여부를 결정합니다. 

담낭 선근종증 (adenomyomatosis GB)

 

담낭용종의 악성화 위험요소

1. 크기 : 10mm 이상의 담낭용종은 악성의 위험도가 37~88%로 증가되어 담낭 절제술이 필요합니다.

2. 단일 용종, 무경성 용종, 50세 이상의 나이, 담석, 원발성 경화성 담관염

 

2017년 담낭용종의 치료 및 추적 관찰 유럽 진료지침

1. 담낭용종의 정의

 - 경복부 초음파(transabdominal ultrasound, TAUS) 상에서 내강 내로 돌출되어 있는 구조물로써 움직임과 후방 음향 감소(posterior acoustic shadowing)가 없는 병변으로 정의됩니다.

 - comet tail artifact가 있는 경우는 아래와 같이 구분합니다. 

  : 콜레스테롤 용종, 염증성 용종, 또는 선근종증 등의 가성 용종(pseudopolyp)으로 추가적인 검사 및 치료는 필요하지 않습니다. 

2. 담낭 용종의 악성화를 예측할 수 인자

 - 담낭용종의 크기가 10mm 이상인 경우 담낭 절제술을 추천합니다.

 - 연관 증상이 있으면서 다른 통증 원인을 배제할 수 없는 경우에도 수술적 치료를 권고합니다. 

3. 담낭암의 위험인자

 - 50세 이상

 - 원발성 경화성 담낭염(primary sclerosing cholangitis)

원발성 경화성 담관염(primary sclerosing cholangitis)

 - 인디언 인종

 - 4mm 이상의 담낭벽 비후를 포함한 무경성(sessile) 용종

sessile polyp without wall thickening

 - 담낭암의 위험인자가 있는 6~9mm 크기의 용종은 담낭 절제술을 고려합니다. 

4. 추적 관찰

 a. 담낭암의 위험인자가 없는 6~9mm 크기의 용종 및 담낭암의 위험인자가 있는 5mm 크기 이하의 용종

  >> 6개월, 1년째 TAUS 시행하고, 이후로는 1년 간격으로 5년 간격으로 추적관찰을 시행합니다. 

 b. 담낭암 위험인자가 없는 5mm 이하 크기의 용종

  >> 진단 후 1년, 3년, 5년 간격으로 TAUS 추적관찰을 시행합니다. 

 c. TAUS 추적 검사에서 연간 2mm 이상 커지는 경우 또는 10mm까지 커진 경우

  >> 담낭 절제술을 권유합니다. 

 d. 용종이 없어지는 경우

  >> 추적 검사를 종료합니다. 

 

내시경적 초음파(EUS)의 특징적인 담낭용종

1. hypoechoic foci

 - 용종의 변연부와 구분되는 중앙부의 상대적인 저음영 부위(hypoechoic foci)가 관찰됩니다.

 - 조직학적으로 용종 주변부의 결체 조직과 대비되는 중앙부의 혈관 밀집 조직이 관찰됩니다.

2. hyperechoic spot

 - 용종 내부의 hyperechoic spot은 콜레스테롤 용종을 시사합니다.

3. 미세 낭종(microcyst)

 - 담낭 선근종증의 특징적인 소견입니다.

 

참고문헌 : 담낭 용종의 진단, 치료 및 추적 관찰의 최신 지견, 장성일, 조재희, 이동기 연세대학교 의과대학 강남세브란스병원 내과