보통 경동맥 죽상경화증으로 뇌경색이 발생할 때는 크게 아래와 같이 나누어 볼 수 있습니다.
1. 죽상경화증으로 인해 경동맥이 좁아져 혈류가 부족하게 되어 뇌경색이 일어날 때
2. 죽상판(atheromatous plaque)이 파열되거나 표면이 손상되어 해당 부위에 생성된 혈전이 혈류를 타고 흘러가다 원위부 혈관을 막아 뇌경색이 일어날 때
3. 생성된 혈전이 급격하게 커지면서 해당 부위의 혈류를 차단하여 뇌경색이 일어날 때
관상동맥에서의 취약한 죽상판이란 혈전 생성으로 인해 색전성 질환을 일으킬 위험성이 높은 죽상판을 의미하며, 죽상판이 급격히 커지는 경우에도 이 용어를 사용할 수 있습니다.
죽상동맥 경화증은 혈류 역학적으로 혈류의 속도 및 전단력(shear stress)이 감소하는 부분이 잘 생깁니다. 죽상동맥 경화증이 발병하면, 혈관의 내벽이 두꺼워지기 시작하고 지방 줄무늬(fatty streak)를 거쳐, 섬유성 덮개를 지닌 죽종(fibrous cap atheroma)에 이르기까지 점진적으로 병리학적인 진행을 거친다고 알려져 있습니다.
죽상반의 취약 정도는 죽상판 중심부(atheromatous core)의 크기, 섬유성 덮개의 두께, 덮개 내의 염증성 변화와 관련이 있습니다. 불안정한 죽상판은 보통 섬유성 덮개가 얇고 괴사성 핵심부가 죽상판의 덮개 즉 표면 근처에 위치합니다. 죽상판의 섬유성 덮개가 얇은 경우 덮개의 표현이 파열되어 궤양 및 미란 등이 발생하여 혈전이 생성될 위험이 높습니다.
결론적으로 관상동맥에서의 취약한 죽상판의 조직학적 특징은 1. 지질 핵심부의 크기가 크고 2. 섬유성 덮개가 얇으며 3. 염증세포의 수가 많고 4. 미성숙한 미세혈관의 밀도가 높고 5. 죽상반 내 출혈이 동반될 수 있고 6. 콜라겐과 칼슘이 적다는 보고가 있습니다.
| 관상동맥 | 경동맥 |
| 서서히 진행하여 혈관이 완전히 막히면서 증상이 발생 | 생성된 혈전이 원위부의 혈관을 막아 색전성 뇌경색이 발생 |
| 죽상판이 파열되는 경우가 많음 | 혈관 표면의 궤양으로 인한 혈전 형성이 많음 |
| 죽상판의 궤양이 흔치 않음 | 죽상판의 궤양이 흔함 |
죽상판의 특징
1. 에코 발생도 (echogenicity)
- 연조직의 구성성분 및 석회화의 정도에 의해 결정된다.
- 섬유성 죽상판은 에코 발생도가 높다.
- 칼슘(석회화) 성분은 후방음향음영을 형성하는 고강도 에코 영상을 만든다.
- 지질 성분이 많으면 죽상판의 에코 강도가 약해진다.
2. 에코 발생도의 균일성 여부 (echo texture)
| 혈류와 같은 정도의 저강도에코를 보이고 고강도 에코의 섬유성 덮개가 있는 경우 | anechogenic with echogenic fibrous cap |
| 대체적으로 저강도 에코를 보이지만 죽상판의 일부 25% 미만 영역에서 고강도 에코를 보이는 경우 | predominatly anechogenic but with echogenic areas representing less than 25% of the plaque |
| 대체적으로 고강도 에코를 보이지만 죽상판의 일부 25% 미만 영역에서 저강도 에코를 보이는 경우 | predominantly hyperechogenic but with anechogenic areas representing less than 25% of the plaque |
| 균일하게 고강도 에코를 보이는 경우 | echogenic and homogenous plaque |
| 석회화된 죽상판으로 후방음향음영 때문에 혈관벽이나 혈관 내강까지도 잘 보이지 않는 경우 | calcified plaque which may have zones of the acoustinc shadowing with obscure the deeper part of the arterial wall as well as the vessel lumen |
| 저강도 에코 | 흐르는 혈류의 echo |
| 등강도 에코 | 목빗근(sternocleidomastoid muscle)의 echo |
| 고강도 에코 | 경부 척추의 가로뼈 겉돌기(transverse apophysis) 또는 초음파 탐촉자 먼 쪽 혈관벽의 중막과 외막의 경계면 에코 |
- 저강도 에코를 보이는 죽상판, 에코강도가 균등하지 않은 죽상판, 궤양을 동반한 죽상판이 고강도 에코 죽상판에 비해 뇌졸중의 위험도가 2~3배 높다.
- 취약한 죽상판 : 저강도 에코 , 불균일한 강도 에코의 죽상판
3. 죽상판 표면(plaque surface)의 특징
- 매끄럽고 일정하다.
- 약간 고르지 못하다(0.4~2mm 사이의 변동이 있다.)
- 궤양이 있다(2mm이상의 깊이, 2mm 길이 이상 움푹 들어간 부분 존재, 경계를 규명할 수 있어야 하고, 해당 부위에 역방향의 혈류가 관찰되거나, 저류 신호가 관찰되어야 함.)
4. 죽상판의 용적(plaque volume)
- 내막 중막의 두께보다는 죽상판 영역이나 죽상판 용적 측정이 죽상동맥경화증으로 인한 혈관의 변화 정도를 반영하는데 더 효과적일 수 있다.
| 죽상동맥경화의 형성 기전 1. 고지혈증, 고혈압의 변형된 shear stress, 흡연, 독성물질 혹은 감염 등의 의한 내피세포의 기능장애로 평활근 페포가 중피에서 내피로 이동하고, 혈중의 저밀도지단백(LDL)과 같이 죽상동맥경화를 촉진하는 지단백과 단핵구에 대한 투과성이 증가하여 죽상동맥경화가 시작될 수 있다. 2. 지단백이 여러 위험인자와 합동으로 내피하조직의 세포외기질에 역치 이상으로 축적되고 산화되는 과정을 통해 죽상판이 발생할 수도 있다. - 내막 중막 두께는 고혈압으로 인한 중막의 증식을 반영할 수 있다 . - 내막 증식은 혈류의 기계적 힘에 의한 보상작용으로 발생할 수 있다. - 대식세포침윤을 동반한 초기 지방 줄무늬(fatty streak)가 동맥벽에 발생할 수 있다. |
죽상동맥경화반의 진행
- AHA plaque nomenclature
| Type | Finding |
| early lesions (type Ⅰ~ Ⅱ) | intimal thickening - intimal xantoma 죽상동맥경화의 발생은 태아에서도 fatty streak가 관찰된다. typeⅠ: 신생아에서도 대동맥 기시부에 foam cell이 intima에서 관찰 typeⅡ : 거의 모든 소아에서 fatty streak가 관찰 |
| progressive lesions (type Ⅲ) | pathological intimal thickenign or preatheroma 사춘기에 동맥벽에 작은 지질 덩어리가 산재해 있는 preatheroma가 관찰 |
| progressive lesions (type Ⅳ) | fibrous cap atheroma 20~30대에 atheroma가 관찰 |
| progressive lesions (type Va, Vb, Vc) | healed cap rupture (with or without Ca++) Va : 지질 중심 주위조직에 평활근 세퍼가 증가하고 섬유화가 진행된 것 Vb : 석회침착이 동반된 것 Vc : 지질의 양이 미미한 병변 |
| progressive lesions (type Ⅵ) | thin fibrous cap atheroma Ⅵ : Ⅳ나 V병변에 조직 내 출혈이나 혈종이 나타나거나, 동맥형화반의 손상과 이에 동반된 혈전 등의 합병증이 동반된 경우 |
| progressive lesion (type Ⅵ) | plaque hemorrhage and/or plaque rupture |
초음파 교육하는 황재섭입니다. | Notion
내과에서 초음파를 하면서 의료진과 방사선사에게 초음파 교육을 하고 있습니다.
mixed-chickadee-f8b.notion.site
참고문헌
1. 취약한 경동맥 죽상판의 초음파 특성 및 임상적 의미. 경희대학교 의학전문대학원 의과대학 강동경의대병원 신경과학교실. 최혜연. 2013
2. 염증으로서 죽상동맥경화. 중앙대학교 의과대학 내과학교실. 김치정.
3. Atherosclerotic plaque regression and arterial reverse remodelling in carotid and femoral arteries by statin use in primary prevention setting : ultrasound findings
4. Noninvasive imageing to assess atherosclerotic plaque composition and disease activity : coronary and carotid apllications. 2020
5. Overvier of different medical imaging techniques for the identification of coronary atherosclerotic plaques. 2017
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